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体外受精-胚胎移植知情同意书

病历号:_______________ 体外受精-胚胎移植知情同意书 我们(妇):_____________(夫):_____________为合法夫妻,因患不孕症授权天津市中心妇产科医院生殖医学中心诊治,不孕病因是___________________________。

医生已经向我们介绍了体外受精—胚胎移植包括常规体外受精-胚胎移植(IVF—ET)和卵胞浆内单精子注射(ICSI)。常规体外受精-胚胎移植(IVF—ET)的适应症主要是:1.女方各种因素导致的配子运输障碍;2.排卵障碍;3.子宫内膜异位症;4.男方少、弱精子症;5.免疫不育 6.不明原因的不育。卵胞浆内单精子注射(ICSI)的适应症主要是1.严重的少、弱、畸精子症;2.不可逆的梗阻性无精子症;3.生精功能障碍(排除遗传缺陷疾病所致)4.体外授精失败;5.免疫不育;6.精子顶体异常;7.需行植入前胚胎遗传学检查的。根据我们的病情,医生建议我们采用体外受精-胚胎移植的方法治疗。

此外,还可选择其它的治疗方法,如手术或再次手术、人工授精、促排卵、供精人工授精等。经过慎重考虑,我们自愿选择体外受精-胚胎移植的治疗方法。 我们将遵照国家人口和计划生育法规和条例,向生殖中心出示我们双方的身份证、结婚证和生育证明原件,并向院方交付这三个证件的复印件。我们已了解二胎指标必须得到县、区计划生育部门审批,生育情况一定要获得街道办事处、乡或镇计划生育办公室证明。 我们已被告知:体外受精-胚胎移植作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全成功,该中心目前的临床妊娠率(包括常规体外受精-胚胎移植和卵胞浆内单精子注射)为30%-50%。 医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植的治疗过程,包括术前常规检查,药物诱发排卵,B超监测卵泡发育,超声引导下经阴道取卵,精液采集与处理,体外受精或显微注射受精,胚胎培养,胚胎移植和移植后药物支持黄体,适时验血和B超监测胚胎生长及发育情况等。 医生还明确告诉我们:治疗过程中还可能出现下列不良反应及副作用,有时甚至还会出现一些严重并发症,并可能导致治疗失败,此外,也可能出现一些精神心理方面的并发症。医生同时也向我们介绍了针对这些副作用所采取的预防及治疗措施,由此可导致治疗费用增加,对此我们表示理解。1.卵巢过度刺激:严重者可有恶心、腹痛、腹水、胸水、血液浓缩、少尿,极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害,甚至危及生命。一旦发生,可用药物或引流腹水等治疗。2.取卵手术中可能发生麻醉意外,其他脏器损伤,腹腔内出血,必要时需手术治疗。3.卵巢反应不良:需调整用药剂量,甚至放弃本周期治疗。4.取卵、移植手术有可能导致感染,需抗感染治疗。

在治疗过程中,还可能出现以下情况,如: 1. 卵泡穿刺未取出卵子,只能终止治疗;该中心目前不进行供精治疗,如果丈夫精液采集失败或未能得到足够的精子行卵胞浆内单精子显微注射,只能终止治疗。 2.由于精子卵子本身的异常可能导致受精失败或胚胎停止发育而无可移植胚胎;如形成的胚胎质量很差,有可能放弃胚胎移植。 3.为了防止多胎妊娠,我们了解并同意按卫生部“辅助生殖技术规范”要求,每周期移植胚胎数不得超过3个,其中35周岁以下的妇女第一次助孕周期移植胚胎数不得超过2个。由于体外受精-胚胎移植每次可移植2—3个胚胎,故常发生多胎妊娠,我们已经知道,单胎妊娠对母婴最为有益和安全,对胎儿的发育和婴儿的成长最为有利,而多胎妊娠会增加流产、早产、妊娠高血压综合征、产后出血和胎儿畸形等风险,根据卫生部“人类辅助生殖技术规范”的规定,对于多胎妊娠必须实施减胎术,避免双胎,严禁三胎及三胎以上分娩。为了母婴的安全,我们同意实施多胎减胎术。我们也知道,减胎术是一项比较成熟的技术,但是仍存在一些风险,包括:孕妇出血、宫内感染、脏器损伤;一次减胎失败需要再次减胎;减胎术后完全性流产;减胎后继续妊娠的胚胎也无法保证完全正常。 我们已经获知使用本技术时,胎儿畸形率的发生同自然受孕没有显著差别,因此不能保证每一个出生的婴儿都是健康的。此外,体外受精胚胎移植术后的妊娠与自然妊娠一样,相关的妊娠与分娩并发症都有可能发生,如流产、宫外孕、宫内宫外同时妊娠、葡萄胎、早产、胎儿畸形等,有时需要手术治疗。

此外,我们已知道目前这一技术在大多数情况下是安全的,但是卵胞浆内单精子注射(ICSI)技术还存在其他风险如:显微注射可能对卵子造成不可知的损伤;虽然男性染色体检查正常,但仍可能将我们携带的致病基因通过这一过程传递给下代。使用这一技术胎儿畸形率的发生同自然受孕没有显著差别,但不能保证每一个出生的试管婴儿都是健康的。 医生已经向我们介绍了完成一个体外受精-胚胎移植周期治疗所需要的大致费用,且不论治疗成功与否所需费用相同。如在治疗过程中因各种原因终止治疗时,则收取已经完成的检查及治疗费用。 我们有权利在任何时候要求终止实施该技术,而且不会因此而影响该生殖中心对我们今后的诊疗。为保证正常妊娠及出生后代的健康,我们将配合生殖中心对我们的妊娠情况及出生的后代进行随访,并向该中心提供详细的通讯地址、电话等个人信息。 我们确信本次体外受精-胚胎移植治疗过程中的精子及卵子均取自我们夫妇(供卵或供精治疗除外),所诞生的婴儿在遗传学及法律上完全归我们夫妇所有。 我们对通过体外受精—胚胎移植治疗出生的孩子(包括有出生缺陷的孩子)负有伦理、道德和法律上的权利和义务。他们与自然出生的婴儿一样享有同等的法律权利和义务,包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权等。

我们知道对自己的配子和胚胎有自主选择处理方式的权利,但不得买卖。 我们知道生殖中心对我们在此进行的有关检查及治疗信息保密,如果需要暴露我们的个人资料时,必须征得我们的同意。 我们已认真阅读并完全理解了体外受精-胚胎移植治疗的有关细则和本知情同意书,还就我们关心的问题与医生进行了讨论,并得到了满意的答复,我们自愿选择体外受精-胚胎移植作为我们的治疗方式,授权该中心医技人员根据取卵日精子处理前后的质量等各种情况,最终决定使用常规体外受精方式或/和卵胞浆内单精子显微注射受精方式,并签署本知情同意书。

丈夫(签字):___________日期___________年___________月___________日

妻子(签字):___________日期___________年___________月___________日

医生(签字):___________日期___________年___________月___________日 "